الأوردة واللمف: الصعود من جديد في وجه الجاذبية
إيصال الدم إلى القدم أمرٌ يسير — يدفع القلب، وتُعين الجاذبية، وتتولّى الشرايين الباقي. أما إعادته صعودًا فهي أصعب مسألة نقلٍ في جسم الإنسان. أكثر من مترٍ من التسلّق، رأسيًّا إلى أعلى، في أنبوبٍ ليّن الجدار، ولم يبقَ خلف الدم ضغطٌ يُذكر بعد أن عبر شعيرات أصابع القدم. ولا قلبَ ثانٍ هناك في الأسفل ليدفعه. ومع ذلك يستطيع الإنسان السليم أن يقف ساعاتٍ ويبقى كاحلاه نحيلين، لأن التطوّر حلّ المسألة ثلاث مرات: بصمّاماتٍ أحادية الاتجاه، وبعضلات الساق تعمل مضخّة، وبقاعدةٍ صارمة تحكم اتجاه عبور الدم بين الجهازين الوريديّين. وحين يخذل أيٌّ من هذه الثلاثة، تُخبرك الساق فورًا — تتورّم، وتؤلم، وتنتفخ أوردتها حبالًا، ثم ينهار جلدها في النهاية فوق الكاحل بقليل.
وقفت صيدلانيّةٌ خلف الطاولة منذ الثامنة صباحًا. وبحلول السادسة مساءً صار حذاؤها أضيق بمقاسٍ كامل، وحين نزعت جوربيها وجدت حلقةً غائرة مطبوعة حول كل كاحل. لا علّة بها. هي فقط أمضت عشر ساعات تفعل الشيء الوحيد الذي لم يُصمَّم له الجهاز الوريدي للساق: الوقوف الساكن. وعلى بُعد شوارع، تعود ممرّضةٌ قضت مثل مدّتها على قدميها إلى بيتها، وكاحلاها سليمان — لأن المشي ليس وقوفًا، ولأن كل خطوةٍ خطتها عصرت ربلتيها كقبضةٍ على إسفنجةٍ مبلولة. وفي طائرةٍ تعبر الأطلسي، رجلٌ في مقعدٍ عند النافذة لم يحرّك ساقيه تسع ساعات؛ وبعد ثلاثة أيام يلهث في قسم الطوارئ. تشريحٌ واحد يفسّر الحكايات الثلاث. فالطرف السفلي لا يُصرَّف صرفًا فحسب — بل يُضَخّ، ولمضخّته مفتاحٌ اسمه الحركة.
جهازان، وقاعدةٌ واحدة بينهما
كلّ ما في أمراض أوردة الطرف السفلي ينبع من قرارٍ معماري واحد. تُصرَّف الساق عبر شبكتين متوازيتين. الجهاز السطحي يقع داخل اللفافة السطحية، تحت الجلد مباشرة، حيث تراه العين ويبلغه مِبضع الجرّاح؛ وهو يحمل نحو عُشر الدم العائد. والجهاز العميق يقع تحت اللفافة العميقة، ملفوفًا داخل العضلات، سائرًا مع الشرايين المسمّاة التي تتناولها مقالة شرايين الطرف السفلي؛ وهو يحمل التسعين بالمئة الباقية. ويربط بينهما الأوردةُ الثاقبة (Perforating veins)، التي تخترق اللفافة العميقة عند مستوياتٍ ثابتة — وهنا القاعدة التي تحكم الطرف كلّه: صمّاماتها تسمح بالجريان في اتجاهٍ واحد لا غير، من السطحي إلى العميق. للدم أن يغادر الجلد ويدخل العضلات، وليس له أن يعود أبدًا في الاتجاه المعاكس. تمسّك بهذه الجملة، فإن كل وريدٍ دوالي، وكل قرحةٍ وريدية، وكل كاحلٍ متورّم في المساء ممّا في هذه المقالة، إنما هو حكايةُ خذلان ذلك الصمّام الأحادي.
الجهاز السطحي: طريقان صافنان كبيران
يبدأ الأمر كلّه على ظهر القدم، في القوس الوريدي الظهري (Dorsal venous arch) — ذلك القوس الأزرق الذي تراه على قدمك حين تُرخيها إلى الأسفل. ومن الطرف الإنسي لهذا القوس ينهض الوريد الصافن الكبير (Great/Long saphenous vein)، أطولُ وريدٍ في جسم الإنسان. وأول أفعاله أشهرها: يمرّ أمام الكعب الإنسي (Medial malleolus)، تلك النتوءة العظمية في باطن الكاحل. وهذه العلاقة ثابتةٌ ثباتًا مذهلًا، حاضرةٌ في كل إنسانٍ تقريبًا، ولهذا كان الكاحل أمام الكعب الإنسي موضعَ القطع الوريدي الكلاسيكي (Cut-down) — فحين ينهار المريض من الصدمة حتى لا يُرى وريدٌ ولا يُجَسّ في مكان، يقطع الجرّاح هناك وهو موقنٌ أن الوريد بانتظاره. ومن الكاحل يصعد الصافن الكبير على الجانب الإنسي للساق، يرافقه في هذا المدى العصبُ الصافن (Saphenous nerve)، الفرع الحسّي الطويل للعصب الفخذي الذي تلقاه في العصبين الفخذي والسدادي. ويمرّ عند الركبة بعرض كفٍّ خلف الحافة الإنسية للرضفة، ثم يصعد باطن الفخذ، وأخيرًا يغوص عبر الفتحة الصافنة (Saphenous opening) في اللفافة العريضة ليصبّ في الوريد الفخذي عند الوصل الصافني الفخذي (Saphenofemoral junction) — على نحو 2.5 سم أسفل الحديبة العانية ووحشيًّا لها. وقبيل غوصه يجمع مروحةً من الروافد المسمّاة: الوريد الشرسوفي السطحي، والمنعطف الحرقفي السطحي، والفرجي الخارجي السطحي، والفرجي الخارجي العميق.
أما شقيقه الأصغر فيأخذ الجهة المقابلة من الكاحل ووجهةً مختلفة تمامًا. ومن الطرف الوحشي للقوس الوريدي الظهري ينهض الوريد الصافن الصغير (Small/Short saphenous vein)، وهو يعكس أخاه الأكبر نقطةً بنقطة. فحيث يمرّ الصافن الكبير أمام الكعب الإنسي، يمرّ الصافن الصغير خلف الكعب الوحشي. وحيث يرافق الصافنَ الكبير العصبُ الصافن، يرافق الصافنَ الصغير العصبُ الرَّبَلي (Sural nerve) — ولهذا بالضبط وجب على الجرّاح الذي يحصد العصب الربلي لطُعمٍ عصبي، أو يعمل على هذا الوريد، أن يحترمه. ثم يصعد خلف الربلة بين رأسَي التوأمية (Gastrocnemius)، ويخترق اللفافة العميقة، ويصبّ في الوريد المأبضي داخل الحفرة المأبضية. وريدان، وكاحلان، وعصبان، ووجهتان: إنسيٌّ وأماميٌّ وفخذيٌّ للكبير؛ ووحشيٌّ وخلفيٌّ ومأبضيٌّ للصغير. احفظهما زوجًا متعاكسًا لا تخلط بينهما بعدها أبدًا.
الجهاز العميق: أوردةٌ تسافر أزواجًا
تحت الركبة تكون الأوردة العميقة أوردةً مرافقة (Venae comitantes) — أوردةٌ مزدوجة تكتنف كل شريانٍ مسمّى، ملفوفةً معه في غمدٍ واحد بحيث تحلب كلُّ نبضةٍ شريانية الأوردةَ المجاورة برفق. فهناك الوريدان الظنبوبيّان الأماميّان أمام الغشاء بين العظمين، والظنبوبيّان الخلفيّان خلفه، والشظويّان بمحاذاة الشظية. وتتّحد هذه عند الحافة السفلية للمأبضية فتؤلّف الوريدَ المأبضي (Popliteal vein)، الذي يصعد في الحفرة المأبضية سطحيًّا للشريان وعميقًا للعصب الظنبوبي. وبعبوره الفجوة المقرِّبة يصير الوريدَ الفخذي (Femoral vein)، فيصعد الفخذ ثم يقيم علاقةً لا يجوز أن تخطئها أبدًا: ففي المثلث الفخذي يقع إنسيًّا للشريان الفخذي. والترتيب من الوحشي إلى الإنسي هناك هو NAVEL — عصب (Nerve)، شريان (Artery)، وريد (Vein)، حيّز فارغ (Empty space)، لمفاويات (Lymphatics) — والعصب وحده يجلس خارج الغمد الفخذي، وهي نقطةٌ تفصّلها مقالة المثلث الفخذي والحفرة المأبضية والمشية. وتحت الرباط الإربي يصير الوريدُ الفخذي الوريدَ الحرقفي الخارجي، ويكون دم الطرف قد عاد أخيرًا إلى الجذع.
القلب الطرفي
الربلة ليست عضلةً فحسب، بل مضخّة، وهي سبب قدرتك على الوقوف منتصبًا أصلًا. تحتوي النعليّة (Soleus) على وجه الخصوص جيوبًا وريدية ضخمة رقيقة الجدار مدفونةً في جوهرها. وفي كل مرة تنقبض فيها النعليّة والتوأمية — مع كل خطوة، وكل نهوضٍ على أطراف الأصابع، وكل نقلٍ للثقل ممّا تصفه مقالة عضلات الساق — تُعصر تلك الجيوب حتى تنبسط ويُدفَع دمها إلى الأمام. ولا يستطيع الرجوع، لأن الصمّامات أسفله قد أُغلقت. ولا يستطيع الهرب جانبًا إلى الجلد، لأن صمّامات الأوردة الثاقبة لا تنفتح إلا إلى الداخل. فلم يبقَ له إلا خيارٌ واحد: الصعود. ثم ترتخي العضلة فتمتلئ الأوردة العميقة ثانيةً ساحبةً الدم من الجهاز السطحي عبر الثواقب. ثم تنقبض من جديد فيُدفع العمود درجةً أعلى. امشِ دقيقةً واحدة يهبط الضغط في وريد الكاحل من نحو 90 ملم زئبق في الوقوف الساكن إلى نحو 20–30 ملم زئبق. لهذا سُمّيت الربلة القلبَ الطرفي، ولهذا كان أنجعُ علاجٍ لساقٍ ثقيلةٍ متورّمة لا يكلّف شيئًا البتّة: امشِ.
تخيّل فرقة إطفاءٍ تُمرّر دِلاءَ الماء صعودًا على سُلّمٍ طويل، إلا أن السلّم فيه بسطةٌ كل بضع درجات، وفي كل بسطةٍ بابٌ لا ينفتح إلا إلى أعلى. اعصر دلوًا في الأسفل فلا يجد الماءُ إلا الصعود عبر الباب التالي؛ أما الباب الذي تحته فيُصفَق مغلقًا خلفه. تلك هي منظومة الصمّامات والمضخّة. والآن تخيّل أن أحد تلك الأبواب اعوجّ فلم يعد يُطبِق. فمع كل دفعةٍ من الفرقة ينسكب بعض الماء راجعًا إلى البسطة الأدنى، فيبتلّ من في الدرجات السفلى ويقفون في بِركةٍ لا تنزح أبدًا. تلك البِركة هي الدم الراكد في الأوردة السطحية لساقٍ ذاتِ وريدٍ ثاقبٍ عاجزٍ عن الإطباق — وتلك البسطة المبلولة المتفتّتة في أسفل السلّم هي بعينها الجلد فوق الكعب الإنسي حيث تتكوّن القروح الوريدية.
حين تستسلم الصمّامات
الدوالي (Varicose veins) هي ما يبدو عليه الصمّام العاجز من الخارج. فما إن يخذل صمّامٌ عند الوصل الصافني الفخذي أو في وريدٍ ثاقب حتى يُنقَل عمودُ الدم كاملًا إلى الأسفل بدل أن يتجزّأ إلى قطعٍ قصيرة. فيتمدّد الوريد السطحي — وهو رقيق الجدار بلا سندٍ عضلي لأنه يقع في الشحم لا بين العضلات — ويطول ويلتوي، فتظهر تلك الحبال المتعرّجة على باطن الربلة والفخذ. ثم يدفع الضغطُ المرتفع المزمن السوائلَ والكريّات الحمر ووسائط الالتهاب إلى نُسج الكاحل: فيغمق الجلد بالهيموسيديرين، ويتصلّب (تصلّب الجلد والشحم Lipodermatosclerosis)، ويحكّ، ثم ينهار أخيرًا إلى قرحةٍ وريدية. وتجلس تلك القرحة في «منطقة الجَوْرَب» (Gaiter area) — شريط الجلد حول الكعب الإنسي وفوقه — وهي بطبيعتها ضحلة، منحدرة الحواف، رطبة، وقليلة الألم على نحوٍ مفاجئ، وتتحسّن بالرفع والضغط الضاغط. قارِنها بالقرحة الشريانية: على الأصابع أو العقب أو نقاط الضغط، عميقة كأنها مثقوبة، جافّة، شديدة الألم، ويزيدها الرفعُ سوءًا. والموضع وحده يكاد يخبرك بالتشخيص قبل أن تلمس المريض.
الوريد الصافن الكبير هو البنية الوحيدة في الجسم التي تُستأصل روتينيًّا لأنها في آنٍ واحد مستغنًى عنها ونفيسة. مستغنًى عنها لأن الجهاز العميق يحمل تسعين بالمئة من العائد ويتدبّر أمره دونها. ونفيسة لأنها طويلة، سطحية، سهلة الحصاد، وقُطرها يوافق قُطر شريانٍ إكليلي — ولهذا ظلّت عقودًا الطُّعمَ الأثير في جراحة مجازة الشريان التاجي. وريدٌ قضى عمره يحمل الدم صاعدًا من إبهام القدم قد يختم مسيرته حاملًا الدم إلى عضلة القلب نفسها. والطرف نفسه يعلّم الدرس المعاكس كذلك: فخثرةٌ تتكوّن في الأوردة العميقة لتلك الربلة قد تسافر في الاتجاه الآخر، عبر الوريدين الفخذي والحرقفي، صعودًا في الأجوف السفلي إلى الشرايين الرئوية. فتشريح العودة هو نفسه تشريح الصِّمام، ولهذا تُوصف أدوية خريطة أدوية الإرقاء وفي الذهن ساق.
اللمفاويات: تصريف الطرف الثاني
ليس الدم وحده ما عليه أن يتسلّق. فنحو عُشر ما يغادر الشعيرات لا يعود إلى الوُريدات؛ بل تلتقطه الشعيرات اللمفية ويعيده جهازٌ منفصل، خطّتُه العامة مبسوطة في اللمفاويات وتجاويف الجسم. وفي الطرف السفلي يُنظَّم — لحسن الحظ — موازيًا للأوردة تمامًا. فالأوعية اللمفية السطحية ترافق الوريد الصافن الكبير صاعدةً في باطن الساق والفخذ وتنتهي في العقد الإربية السطحية (Superficial inguinal nodes) — تلك السلسلة التي تجسّها في المغبن. وتنقسم تلك العقد مجموعتين، وللانقسام شأنٌ سريري هائل. فالمجموعة الأفقية تقع تحت الرباط الإربي مباشرةً وموازيةً له، وتصرّف أسفل جدار البطن الأمامي، والمنطقة الألوية، والعِجان، والأعضاء التناسلية الخارجية (لا الخصية، فهي تصرّف إلى العقد جانب الأبهر لأصلها البطني)، والقناة الشرجية السفلى تحت الخط المشطي. أما المجموعة الرأسية فتقع على امتداد نهاية الوريد الصافن الكبير وتصرّف الأنسجة السطحية للطرف نفسه.
ومن العقد الإربية السطحية يمرّ اللمف إلى العقد الإربية العميقة، وهي تقع إنسيًّا للوريد الفخذي داخل الغمد الفخذي. وأعلاها يجلس في القناة الفخذية — عقدة كلوكيه (Cloquet) أو روزنمولر — شاغلةً الحُجيرة الإنسية من الغمد، وهي نفسها الحيّز الفارغ الذي يتيح للوريد الفخذي أن يتمدّد، وهي نفسها نقطة الضعف التي يهرب منها الفتق الفخذي. ومن هناك يُصرَّف اللمف إلى العقد الحرقفية الخارجية، ثم المشتركة وجانب الأبهر، وينتهي أخيرًا في القناة الصدرية. ويجري إلى جانب هذا كلّه استثناءٌ مهم: فالجانب الوحشي للقدم ومؤخّرة الساق يُصرَّفان أولًا إلى العقد المأبضية في الحفرة المأبضية، تبعًا للوريد الصافن الصغير، قبل أن يواصل لمفهما إلى السلسلة الإربية العميقة. أما اللمفاويات العميقة للطرف فتتبع الشرايين العميقة ببساطة. والنتيجة العملية تبقى في الذهن: العقدة الإربية المتضخّمة ليست بالضرورة مشكلة ساقٍ إطلاقًا.
كاحل المساء المتورّم: الوقوف الساكن يُبقي مضخّة الربلة مطفأة، فيظلّ الضغط الوريدي عند الكاحل قرب 90 ملم زئبق طوال اليوم فترشح السوائل إلى النُّسج. ويزول ليلًا لأن الاستلقاء يُلغي عمود الجاذبية تمامًا — ويُتَّقى بالمشي، وبالنهوض على أطراف الأصابع خلف الطاولة، وبالجوارب الضاغطة المتدرّجة التي تُعين المضخّة المتعبة من الخارج. رحلة الطيران الطويلة: تسع ساعاتٍ بلا حركة في مقعدٍ ضيّق تمنحك أضلاع ثالوث فيرشو (Virchow's triad) الثلاثة — ركود وريدي من مضخّة ربلةٍ عاطلة، وتجفافٌ خفيف وفرطُ تخثّر، وضغط حافّة المقعد على جدار الوريد. ويتظاهر الخثار الوريدي العميق (DVT) في الربلة بساقٍ حارّة مشدودة مؤلمة متورّمة، وخطره في المصبّ الأعلى، في الرئتين. كتلة المغبن من إنتان القدم: جرحٌ ملتهب بين الأصابع يُصرَّف صعودًا عبر الأوعية السطحية إلى المجموعة الرأسية من العقد الإربية، فتتضخّم وتؤلم — والعقدة إنما تؤدّي عملها تمامًا. وكتلة المغبن من شيءٍ آخر بالكلّية: سرطانة شرجية تحت الخط المشطي، أو آفةٌ تناسلية، تُصرَّف إلى المجموعة الأفقية، فقد يفد المريض بكتلةٍ في المغبن ولا شيء في ساقه إطلاقًا.
- الجهاز السطحي (في اللفافة السطحية): القوس الوريدي الظهري ← الصافن الكبير إنسيًّا والصافن الصغير وحشيًّا؛ ولا يحمل إلا نحو 10% من العائد.
- الوريد الصافن الكبير — أطول وريدٍ في الجسم: أمام الكعب الإنسي (معلمٌ ثابت وموضع القطع الوريدي الكلاسيكي)، مع العصب الصافن، صاعدًا في باطن الساق والفخذ.
- وينتهي عبر الفتحة الصافنة في الوريد الفخذي عند الوصل الصافني الفخذي، على نحو 2.5 سم أسفل الحديبة العانية ووحشيًّا لها، بعد أن يستقبل أربع روافد مسمّاة.
- الوريد الصافن الصغير: خلف الكعب الوحشي، مع العصب الربلي، صاعدًا خلف الربلة، ليصبّ في الوريد المأبضي.
- الجهاز العميق: الأوردة المرافقة (الظنبوبية الأمامية والخلفية والشظوية) ← المأبضي ← الفخذي ← الحرقفي الخارجي؛ والوريد الفخذي إنسيٌّ للشريان في المثلث الفخذي (NAVEL).
- الأوردة الثاقبة تخترق اللفافة العميقة وصمّاماتها لا تسمح بالجريان إلا من السطحي إلى العميق؛ ومضخّة عضلات الربلة (النعليّة والتوأمية) هي المحرّك الذي يدفع العمود صعودًا.
- اللمفاويات السطحية تتبع الوريد الصافن الكبير إلى العقد الإربية السطحية؛ أما الجانب الوحشي للقدم ومؤخّرة الساق فيذهبان أولًا إلى العقد المأبضية مع الصافن الصغير.
- العقد الإربية السطحية: المجموعة الأفقية = أسفل جدار البطن والمنطقة الألوية والعِجان والأعضاء التناسلية الخارجية والقناة الشرجية السفلى؛ والمجموعة الرأسية = الطرف نفسه.
- العقد الإربية العميقة تقع إنسيًّا للوريد الفخذي؛ وأعلاها عقدة كلوكيه في القناة الفخذية ← الحرقفي الخارجي ← جانب الأبهر ← القناة الصدرية.
- الدوالي = صمّاماتٌ عاجزة عند الوصل الصافني الفخذي أو في الأوردة الثاقبة؛ والصافن الكبير هو أيضًا الطُّعم الكلاسيكي لمجازة الشريان التاجي.
- الخثار الوريدي العميق يتبع ثالوث فيرشو (ركود، أذيّة بطانية، فرط تخثّر) ويهدّد بالصِّمام الرئوي؛ وقلّة الحركة والرحلات الطويلة هما الخطر اليومي.
- القرحة الوريدية = الكعب الإنسي/منطقة الجَوْرَب، ضحلة رطبة قليلة الألم وتتحسّن بالرفع؛ والقرحة الشريانية = الأصابع ونقاط الضغط، مثقوبة جافّة شديدة الألم ويزيدها الرفعُ سوءًا.
- عكسُ الوريدين الصافنين. فالصافن الكبير إنسيٌّ ويمرّ أمام الكعب الإنسي إلى الوريد الفخذي؛ والصافن الصغير وحشيٌّ ويمرّ خلف الكعب الوحشي إلى الوريد المأبضي.
- الظنّ بأن الأوردة الثاقبة وصلةٌ ذات اتجاهين. صمّاماتها أحادية بصرامة، من السطحي إلى العميق؛ والجريان المعكوس عبر ثاقبٍ عاجز هو آليّة الدوالي والتقرّح الوريدي.
- افتراض أن العقدة الإربية المتضخّمة تعني مرضًا في الطرف. فالمجموعة الأفقية تصرّف أيضًا العِجان والأعضاء التناسلية الخارجية والقناة الشرجية تحت الخط المشطي — أما الخصية فتصرّف إلى العقد جانب الأبهر لا إلى المغبن.
مريضٌ لديه تصبّغ جلدي وتصلّب وقرحة ضحلة رطبة فوق الكعب الإنسي مباشرة، تتحسّن عند رفع الساق. أيّ خللٍ تشريحي يفسّر هذه الصورة أفضل تفسير؟
- الجهاز السطحي: القوس الوريدي الظهري ← الصافن الكبير (أمام الكعب الإنسي، مع العصب الصافن، إلى الوريد الفخذي عند الوصل الصافني الفخذي على 2.5 سم أسفل الحديبة العانية ووحشيًّا لها) والصافن الصغير (خلف الكعب الوحشي، مع العصب الربلي، إلى الوريد المأبضي).
- الجهاز العميق: الأوردة المرافقة للشرايين الظنبوبي الأمامي والخلفي والشظوي ← المأبضي ← الفخذي (إنسيًّا للشريان، NAVEL) ← الحرقفي الخارجي؛ ويحمل نحو 90% من العائد.
- يقوم العائد على ثلاثة: الصمّامات، ومضخّة عضلات الربلة («القلب الطرفي»)، والأوردة الثاقبة التي لا تسمح صمّاماتها إلا بالجريان من السطحي إلى العميق — وخذلان الأخير هو أصل الدوالي وقروح منطقة الجَوْرَب الوريدية.
- يتبع اللمفُ الصافنَ الكبير إلى العقد الإربية السطحية (الأفقية = جدار البطن والعِجان والأعضاء التناسلية والقناة الشرجية السفلى؛ والرأسية = الطرف) ← العقد الإربية العميقة ومنها عقدة كلوكيه ← الحرقفي الخارجي؛ أما الجانب الوحشي للقدم ومؤخّرة الساق فإلى العقد المأبضية أولًا.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Lower limb: superficial and deep veins, lymphatic drainage.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — Venous drainage of the lower limb; varicose veins and DVT.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Veins and lymph vessels of the lower limb; inguinal nodes.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The saphenous veins and the saphenous opening.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — The femoral triangle, femoral canal and the node of Cloquet.
- TeachMeAnatomy — Veins of the Lower Limb; Lymphatic Drainage of the Lower Limb.
