الحوض عند سرير المريض: معالمُ وفحوصٌ وإبَر
بنَت كلُّ مقالةٍ أخرى في هذا القسم الحوضَ من عظمٍ وعضلةٍ ووعاءٍ وعصب. أما هذه فتضع يديك عليه. فلا يكاد يُرى في الحوض شيء، ويكاد كلُّ مهمٍّ فيه أن يُجَسّ — بإصبع، أو بإبرة، أو بمقاومة قثطرةٍ بلغت منعطفًا لا تستطيع أخذه. وحرفةُ الحوض السريرية كلُّها قائمةٌ على حَفنةٍ من النقاط العظمية تجدها إصبعٌ مدرَّبة في ثوانٍ، وعلى معرفة ما يختبئ خلف كلٍّ منها بالضبط. تعلَّمْ تلك النقاط يكفَّ الحوضُ عن كونه صندوقًا مظلمًا: يصير خريطةً تقرؤها في العتمة بأطراف أصابعك.
الساعة الثانية بعد منتصف الليل، وغرفةُ الولادة هادئةٌ ذلك الهدوءَ الذي تبلغه الغرفُ المزدحمة حين يعرف كلُّ من فيها عمله. تُدخِل الطبيبةُ إصبعين في المهبل، ثم — بلا أن تنظر إلى شيء — تمشي بهما وحشيًّا وإلى الخلف حتى تقفا عند نُتوءٍ عظميّ صغير صلبٍ في كلّ جهة. تنطق برقمٍ بصوتٍ عالٍ — المستوى (Station) — فيُعدِّل كلُّ من في الغرفة توقّعاته للساعة القادمة على أساسه. وبعد لحظاتٍ تقود الإصبعان نفسُهما إبرةً على امتدادهما، إلى موضعٍ يبعد سنتيمترًا إنسيًّا وأسفلَ ذلك النتوء، ثم تُحقَن. وفي دقائق يخدَر عِجانُ الأم، بينما لا تزال تحسّ كلَّ طلقٍ كما كانت تمامًا. لم تُخبِر شاشةٌ الطبيبةَ بشيءٍ من هذا. شوكةٌ عظمية واحدة، بحجم طرف خنصرك، أعطتها تقدّمَ المخاض، وهدفَ الإبرة، وسببَ أن الحصار سيرفع ألمًا ويترك الآخر.
العظام التي تجدها بأصابعك
التشريح السطحي ليس قائمةَ نتوءات؛ بل قائمةُ أبواب، يفتح كلٌّ منها على شيءٍ لا تراه. أمرِرْ يديك نازلًا من الخصر فأوّلُ حرفٍ تلقاه هو العُرف الحرقفي (Iliac crest)، وأعلى نقطةٍ فيه بمستوى جسم الفقرة L4 — وهو أنفع مستوًى فقريّ في الطبّ كلّه، لأن الخطّ الواصل بين العُرفين (الخط بين العُرفين، أو خطّ توفييه Tuffier's line) هو ما يجد به طبيبُ التخدير المسافةَ الصحيحة بلا صورةٍ شعاعية. وعلى نحو ٥ سم خلف الطرف الأمامي للعُرف تقع الحُديبة الحرقفية (Iliac tubercle)، أعرضُ نقاط الحوض ومَعلمُ المستوى بين الحُديبتين (L5). وينتهي العُرف أمامًا بالشوك الحرقفي العلوي الأمامي (Anterior superior iliac spine, ASIS): مُرتكزُ الرباط الأربي والعضلة الخيّاطية، والطرفُ الوحشي للخطّ الذي تُقاس عليه نقطةُ ماكبورني، وأحدُ النقطتين الثابتتين اللتين يُقاس بينهما طولُ الطرف. وفي الخطّ الأوسط أمامًا يقع الارتفاق العاني (Pubic symphysis)، وعلى ٢–٣ سم وحشيَّه الحُديبة العانية (Pubic tubercle) — وهي النقطة التي تفصل في أمر الفتق، إذ يبرز الفتقُ الأربي فوقها وإنسيَّها، والفتقُ الفخذي تحتها ووحشيَّها. وحين تجلس فإنك تضع ثِقلك على الحدبتين الإسكيّتين (Ischial tuberosities)، وهما الزاويتان الوحشيّتان لمعيّن العِجان ومنشأُ أوتار المأبض؛ وخلفًا يمكن تتبّعُ العجز إلى الفُرجة العجزية (Sacral hiatus)، وهي فجوةٌ تُحسّ بين القرنين العجزيّين على نحو ٥ سم فوق ذروة العصعص (Coccyx)، والعصعصُ نفسه لا يُجَسّ إلا من الخلف أو عبر المستقيم. وهي العظام نفسها التي تُشرَّح في عظم الورك والحوض العظمي — والفرقُ أنك هنا تلقاها من خلال الجلد.
الشوك الإسكي: أنفع نقطةٍ في الحوض
مَعلمٌ واحد يعلو على سائر المعالم، ولا يمكن بلوغه من الخارج إطلاقًا: الشوك الإسكي (Ischial spine)، يُجَسّ عبر الجدار المهبلي الوحشي أو عبر المستقيم، عند الساعة الرابعة والثامنة تقريبًا، نتوءٌ صلبٌ يمتدّ منه حبلٌ مشدود — الرباط العجزي الشوكي (Sacrospinous ligament) — إلى الخلف نحو العجز. وعلى هذه النقطة العظمية وحدها تلتقي أربعةُ عوالمَ سريرية منفصلة. أولًا: هي مُرتكز الرباط العجزي الشوكي الذي يقسم الثقبة الوركية الكبرى عن الصغرى، وهو المرساة المستعملة في التثبيت العجزي الشوكي لهبوط قبّة المهبل. وثانيًا: المسافةُ بين الشوكين (نحو ١٠–١١ سم) هي أضيقُ أقطار قناة الولادة كلّها، فالشوكان يعرّفان الحوضَ الأوسط. وثالثًا: مستوى الشوكين هو المستوى صفر (Zero station): إذ يُبلَّغ عن نزول رأس الجنين بالسنتيمترات فوق (ناقص) أو تحت (زائد) خطٍّ متوهَّم بينهما، وهو الرقم الوحيد الذي يخبر ردهةَ المخاض هل يجري شيءٌ أصلًا، كما تبسط تشريح الولادة. ورابعًا، وهو سببُ اقتراب أيّ إبرةٍ منه: أن العصب الفرجي (Pudendal nerve) والأوعية الفرجية الباطنة تغادر الثقبة الوركية الكبرى، وتلتفّ إلى الخلف حول الرباط عند الشوك بالضبط، ثم تعود إلى الحوض عبر الثقبة الصغرى — وهو التشريح الذي تفصّله مقالة العصب الفرجي. جِدِ الشوكَ تكن قد وجدت العصب.
الإسقاطات السطحية: ما الذي يقع أين
يُخفي حوضُ البالغ محتوياته إخفاءً بالغًا حتى إن كلَّ ما تجسّه عبر جدار البطن هو — بحكم التعريف — إمّا شاذٌّ وإمّا حَمل. فالمثانةُ الفارغة (Bladder) تقع كلُّها داخل الحوض العظمي فلا تُجَسّ ولا تُقرَع؛ فإذا امتلأت فوق نحو ٣٠٠ مل ارتفعت خارجَ الحوض ككتلةٍ ملساء في الخطّ الأوسط ناشئةٍ من خلف الارتفاق، خامدةٍ بالقرع، لا تستطيع أن تبلغ ما تحتها — وقد تبلغ السرّة في الاحتباس الحادّ. (وعند الرُّضّع تكون المثانة عضوًا بطنيًّا حتى وهي فارغة، ولهذا تُجَسّ مثانةُ الرضيع وتنثقب بسهولة.) والرحمُ غيرُ الحامل كذلك لا يُجَسّ من البطن؛ أما الرحم الحامل فيصير مجسوسًا فوق الارتفاق عند نحو ١٢ أسبوعًا، ويبلغ السرّة عند نحو ٢٠ أسبوعًا، والناتئ الرهابي عند نحو ٣٦. وتُسقَط الأوعيةُ الكبرى على الجدار نفسه: فالأبهر ينشطر عند مستوى L4 — أي عند الخطّ بين العُرفين، أسفلَ السرّة وإلى يسارها قليلًا — وينقسم كلُّ شريانٍ حرقفيّ مشترك إلى ظاهرٍ وباطن أمام المفصل العجزي الحرقفي (Sacroiliac joint)، ولهذا كانت جراحةُ الحرقفي الباطن وفروعه جراحةً حوضية لا بطنية. والحالبان يعبران حافة الحوض عند تلك الشُّعبة نفسها، وهي حقيقةٌ يحملها كلُّ جرّاح حوضٍ إلى كلّ عملية.
الفحص المهبلي كما يُجرى حقًّا
يُسمّى ثنائي اليدين لأن يدًا واحدة لا تبلغ شيئًا: فأعضاء الحوض يجب أن تُحصَر بين يدين. تدخل إصبعان مقفوزتان المهبلَ بينما تضغط راحةُ اليد الأخرى أسفلَ البطن إلى الأسفل والخلف؛ وتُجَسّ الأعضاء في الحيّز بينهما، لأن رحمًا مرتدًّا إلى الخلف أو مبيضًا أو كتلةً في جيب دوغلاس تكون بغير ذلك خارج المتناول ببساطة. سِرْ بترتيبٍ ثابت فلا يفوتك شيء. يُلقى عنقُ الرحم (Cervix) أولًا: قوامُه (متماسكٌ كطرف الأنف خارج الحمل، ليّنٌ كالشفة في الحمل)، والفوهة (Os) — نقرةٌ عند من لم تلد، وشقٌّ مستعرض بعد الولادة — وهل يؤلم تحريكُه: إيلامُ هزّ العنق (Cervical excitation)، ومعناه تهيّجٌ صفاقي، وعند امرأةٍ باختبار حملٍ إيجابي فهو حملٌ هاجر حتى يثبت العكس. ثم الرحم: حجمُه (يُقاس بأسابيع الحمل، ويوصَف الرحمُ الليفي بالطريقة نفسها)، ووضعُه (منقلبٌ إلى الأمام عند الأغلب، ومرتدٌّ إلى الخلف عند نحو الخُمس)، وانتظامُه، وحركيّتُه — والرحمُ المثبَّت ببطانةٍ رحمية هاجرة أو بخباثةٍ موجودةٌ خطيرة، كما تناقش مقالةُ الرحم والبوقين. ثم الأقبية (Fornices): يقود القبوان الوحشيّان الإصبعين إلى الشوكين الإسكيّين، وإلى ما وراءهما من كتلةٍ ملحقية (Adnexal mass)؛ والمبيضُ السليم لا يُجَسّ إلا عند النحيلات. وأخيرًا القبو الخلفي، ولا يفصله عن جيب دوغلاس إلا ما يزيد قليلًا على ثخانة جدار المهبل والصفاق — فالعُقيدات المحسوسة عبره تُوحي ببطانةٍ رحمية هاجرة أو رواسبَ صفاقية، والانتباجُ يوحي بسائلٍ أو دمٍ أو خرّاجٍ في أخفض أجزاء الجوف الصفاقي. وكلُّ فحصٍ من هذه يستلزم شرحًا وموافقةً لفظية وخصوصيةً ومرافقًا يُسجَّل اسمُه؛ والتشريحُ هو النصفُ الأصغر من المهارة.
الفحص الشرجي كما يُجرى حقًّا
افحصْ بالنظر أولًا — فالشقوق والنواسير والبواسير المتدلّية والزوائد الجلدية تُرى لا تُجَسّ — ثم أدخِلْ إصبعًا مزلَّقة واقرأ القناة الشرجية بترتيبٍ ثابت. فالمقوّية في الراحة هي المصرّة (Sphincter) الباطنة (عضلٌ أملس، ودّي)؛ والمقوّية عند العصر هي المصرّة الظاهرة والعضلة العانية المستقيمية (جسمية، فرجية)، وطلبُ العصر من المريض هو الاختبارُ السريري الوحيد لذلك العصب. وأمامًا عند الذكر تقع البروستاتا (Prostate): فصّان وحشيّان بينهما ثُلمٌ ناصف (Median sulcus)، وحجمُها سويًّا حجمُ حبّة الكستناء، متماسكةٌ مطّاطية. فالتضخّم الحميد يعطي غدّةً ملساء متضخّمة تناظريًّا والثُّلمُ محفوظ؛ والسرطانةُ تعطي غدّةً قاسية وعرةً غير متناظرة والثُّلمُ ممحوّ، وهي تُجَسّ تحديدًا لأن السرطان يؤثر المنطقة المحيطية الملاصقة للمستقيم، بينما ينشأ التضخّم في المنطقة الانتقالية حول الإحليل — أي تشريحُ المناطق في البروستاتا والحويصلتين المنويّتين وقد صار سريريًّا بطرف إصبع. وأمامًا عند الأنثى يُجَسّ عنقُ الرحم عبر جدار المستقيم، وكثيرًا ما يظنّه المبتدئون ورمًا. وخلفًا يقع العصعص والعجز؛ ووحشيًّا الشوكان الإسكيّان والحفرتان الإسكيّتان المستقيميّتان، حيث يكون الخرّاج مبرّح الإيلام. والانتباجُ الإسفنجي المؤلم الحارّ المحسوس أمامًا أو أعلى يوحي بتجمّعٍ في جيب دوغلاس أو بزائدةٍ حوضية، والتعليمُ الكلاسيكي بأنه قد يسبّب إسهالًا وتعدّدَ بيلات مصدرُه جلوسُ الخرّاج على المستقيم والمثانة. وأخيرًا، تحسَّسْ عمدًا كتلةً مستقيمية، وسجّلْ مستواها وهل هي مثبَّتة، وانظرْ إلى القفّاز.
تخيّل الحوض قبوًا بلا نوافذ وله فتحتا خدمة. لن ترى داخله أبدًا، لكنك تستطيع أن تُدخِل ذراعًا من أيٍّ من الفتحتين فتتحسّس الغرفة كلَّها. الفتحةُ المهبلية تفتح على مقدّم القبو ووسطه — عنقُ الرحم والرحمُ والملحقات والشوكان في الجانبين. والفتحةُ الشرجية تفتح على المؤخّرة والجدار البعيد — البروستاتا أو عنقُ الرحم أمامك، والعجزُ والعصعص خلفك، والحفرتان الإسكيّتان المستقيميّتان في الجانبين. وبينهما لا يكاد شيءٌ في الحوض يخرج عن متناول يدٍ مدرَّبة. وأخفضُ زوايا القبو، حيث يتجمّع لا محالة كلُّ ما انسكب، يقع مباشرةً خلف حاجزٍ رقيق واحد في مؤخّرة الفتحة المهبلية: القبو الخلفي وجيب دوغلاس. ولهذا كانت إبرةٌ تُمرَّر عبر ذلك الحاجز وحده، منذ قرن، أسرعَ طريقةٍ لمعرفة هل امتلأ القبو دمًا.
القثاطر: الإحليل طريقٌ بمنعطفين
كلُّ صعوبةٍ في القثطرة تقريبًا صعوبةٌ تشريحية لا صعوبةُ تقنية. الإحليلُ الأنثوي طولُه نحو ٤ سم، مستقيم، وينفتح في الدهليز بين البظر وفوهة المهبل — فتمرّ القثطرة بلا أيّ مقاومة، وأشيعُ خطأٍ هو دخولُ المهبل سهوًا. أما الإحليل الذكري فطولُه نحو ٢٠ سم وله منعطفان: منعطفٌ ثابت أمام العانة حيث ينعطف صاعدًا تحت الارتفاق، ومنعطفٌ قضيبي متحرّك. ورفعُ القضيب عموديًّا يُلغي المنعطف الثاني ويحيل الطريق إلى انحناءةٍ لطيفة واحدة، ولهذا بالضبط تقول التعليماتُ الكلاسيكية أن يُمسَك القضيب منتصبًا ممدودًا أثناء إدخال القثطرة. وتُلقى المقاومةُ في ثلاثة مواضع متوقَّعة — الصِّماخ الظاهر (وهو أضيقُ نقطةٍ على الإطلاق)، والوصلُ البصليّ الغشائي (Bulbomembranous junction) حيث يخترق الإحليلُ الغشاءَ العِجاني والمصرّة الظاهرة، وعنقُ المثانة عند رجلٍ ببروستاتا كبيرة. وعند الإحليل الغشائي يكون الصوابُ ضغطًا لطيفًا ثابتًا وطلبَ الزفير من المريض أو أن يحاول التبوّل، لأن ذلك يُرخي مصرّةً إرادية؛ أما القوّة فتصنع ممرًّا كاذبًا في الجسم الإسفنجي ودمًا كثيرًا. ولا تنفخ البالون أبدًا قبل رؤية البول، وعند الرجل ادفعِ القثطرة إلى منتهاها أولًا: وأجزاءُ الممرّ وعياراته مبسوطةٌ في مقالة الإحليل. ولا تنسَ أبدًا إعادةَ القُلفة التي سُحِبت للإجراء فتُرِكت خلف الحشفة — فتلك طريقةُ إحداث الشبم الخانق (Paraphimosis) داخل المستشفى.
وحين يفشل الطريق الإحليلي تعرض المثانةُ نفسها بابًا — لكن حين تكون ممتلئة فقط. فالمثانة الفارغة عضوٌ حوضي، تحميها عظامُ العانة ويغطّيها الصفاق وعلى ظهره حِلَقٌ من الأمعاء الدقيقة. فإذا امتلأت ارتفعت خارج الحوض، والأهمّ أنها تقشُر الصفاقَ إلى الأعلى عن جدار البطن الأمامي، فيصير شريطٌ من المثانة ملاصقًا للجدار مباشرةً بلا صفاقٍ ولا معًى بينهما. وهذا الشريط هو أساسُ القثطرة فوق العانة (Suprapubic catheterisation) كلِّه: تُمرَّر الإبرة أو المِبزَل في الخطّ الأوسط، على نحو عرضِ إصبعين (٢–٣ سم تقريبًا) فوق الارتفاق العاني، موجَّهةً إلى الأسفل قليلًا، في مثانةٍ تأكّد امتلاؤها بالقرع أو بالأمواج فوق الصوتية. أما مثانةٌ غير ممتلئة فلم تقشُر الصفاق، فتدخل الإبرةُ نفسها الجوفَ الصفاقي والأمعاء — ولهذا كانت المثانة غير الممتلئة، وسوابقُ جراحة أسفل البطن مع التصاقات، وسرطانُ المثانة المعروف أو المشتبَه، هي مضادّات الاستطباب الكلاسيكية. والعلاقاتُ التي تجعل هذا آمنًا هي علاقاتُ المثانة البولية.
الإبَر والحصارات والقطعُ التي عليها أن تبلغها
حصارُ العصب الفرجي (Pudendal nerve block) أنقى مثالٍ على تشريحٍ سطحيّ صار علاجًا. عبر المهبل، تمشي إصبعان وحشيًّا إلى الشوك الإسكي، وتُمرَّر إبرةٌ مغمَدة على امتدادهما، ويُحقَن المخدّرُ الموضعي إنسيَّ الشوك وأسفلَه مباشرةً، حيث يعبر العصبُ الرباطَ العجزي الشوكي. فيخدَّر مجالُ S2–S4: العِجان وأسفلُ المهبل والفرج وحافةُ الشرج — وهو ما يكفي لولادةٍ آلية، أو بضع عِجانٍ ورأبِه، أو تمزّقٍ عِجاني. لكنه لا يمسّ ألمَ تقلّص الرحم، لأن ذاك ألمٌ حشويّ يسير مع الألياف الودّية إلى T10–L1، وهي قطعٌ مختلفة تمامًا. وهذه الحقيقة وحدها تفسّر لماذا تظلّ الماخضُ ذاتُ الحصار الفرجي الجيّد تحسّ كلَّ طلق، ولماذا كان التخدير فوق الجافية — الذي يغمر الحيّز فوق الجافية فيغطّي المجالين — رتبةً أخرى من التسكين. ويحكم التخديرَ المحوري (Neuraxial) قانونٌ واحد صارم: أن النخاع الشوكي ينتهي عند L1/L2 عند البالغ، فتُوضَع إبرةُ التخدير النخاعي (Spinal)، التي لا بدّ أن تخترق الجافية، تحت ذلك عند L3/L4 أو L4/L5، وتُحدَّد المسافةُ بخطّ توفييه بين العُرفين. غطِّ T10–L1 للمرحلة الأولى من المخاض، وS2–S4 للثانية، وحتى T4 للعملية القيصرية — ولهذا تُختبَر المريضةُ للقيصرية حتى خطّ الحلمتين، وكثيرًا ما تحسّ ضغطًا وغثيانًا حين يُناوَل الصفاق. أما الحصار العجزي الذَّيلي (Caudal) فيبلغ الحيّز فوق الجافية نفسه من بابٍ آخر، عبر الفُرجة العجزية بين القرنين العجزيّين، ويُستعمَل لجراحة العِجان وجراحة الأطفال، ويحبّه أطباء التخدير تحديدًا لأن الفُرجة مَعلمٌ يُجَسّ باليد.
امرأةٌ في الرابعة والعشرين تصل منهارة، شاحبةً باردة، بانقطاع طمثٍ منذ ستة أسابيع، وألمٍ مفاجئ أسفل البطن، وألمٍ في قمّة الكتف. قبل وجود الأمواج فوق الصوتية كانت الخطوة التالية بزلَ رتج دوغلاس (Culdocentesis): إبرةٌ تُمرَّر عبر القبو المهبلي الخلفي، ولا يفصله عن الجيب المستقيمي الرحمي (جيب دوغلاس) إلا جدارُ المهبل والصفاق، إلى أخفض أجزاء الجوف الصفاقي عند امرأةٍ منتصبة. فدمٌ لا يتخثّر في المحقنة يعني تدمّي الصفاق، وفي هذا السياق حملًا هاجرًا منفجرًا — وإلى غرفة العمليات مباشرةً. وقد حلّت الأمواجُ فوق الصوتية ومعايرةُ hCG محلّ الإجراء حلولًا شبه تامّ، لكن التشريح الذي استثمره لم يتزحزح قِيدَ أنملة: فهو الطريقُ نفسه الذي يُصرَّف به اليوم خرّاجُ الحوض في جيب دوغلاس عبر المهبل، وهو السببُ نفسه في أن قبوًا خلفيًّا منتبجًا مؤلمًا عند امرأةٍ محمومة موجودةٌ تستدعي التصرّف. أما ألم قمّة الكتف فمصدرُه دمٌ يهيّج صفاقَ الحجاب فيُحوَّل على العصب الحجابي إلى C4 — الحوضُ يعلن عن نفسه عند الرقبة.
البروستاتا هي العضوُ الحوضي الوحيد الذي يُختار طريقا خزعته بالتشريح والعدوى، لا بالراحة. فالخزعةُ عبر المستقيم (Transrectal) تمرّر الإبرة عبر جدار المستقيم — وهو أقصرُ طريق إلى المنطقة المحيطية، وهو التقليدي — لكن كلَّ وخزةٍ تحمل جراثيمَ المستقيم مباشرةً إلى البروستاتا ومجرى الدم، فالاختلاطُ المخيف هو الإنتان، وبجراثيمَ مقاومةٍ للكينولونات على نحوٍ متزايد. أما الخزعة عبر العِجان (Transperineal) فتمرّ عبر جلد عِجانٍ مُعَدّ، فتتجنّب المستقيم كلّيًّا؛ فتهبط معدّلاتُ العدوى إلى ما يقارب الصفر ويتحسّن الوصولُ إلى مقدّم البروستاتا، وثمنُ ذلك حاجةٌ إلى تخديرٍ أكثر ومعدّلٌ أعلى قليلًا من احتباس البول. الغدّةُ نفسها، والإبرةُ نفسها، وحيّان جرثوميّان مختلفان في الطريق إليها. وهو أنظفُ برهانٍ في الحوض على أن الطريق لا يُختار بالمسافة وحدها أبدًا.
- المعالم المجسوسة واستعمالاتها: العُرف الحرقفي (أعلى نقطةٍ = L4، وخطّ توفييه بين العُرفين للحصارات المحورية)، والحُديبة الحرقفية (المستوى بين الحُديبتين، L5)، وASIS (الرباط الأربي، وخطّ ماكبورني، وطول الطرف)، والارتفاق العاني والحُديبة العانية (الفتق الأربي فوقها وإنسيَّها، والفخذي تحتها ووحشيَّها)، والحدبة الإسكية (حمل الثقل في الجلوس، والزاوية الوحشية للعِجان)، والفُرجة العجزية والعصعص (الحصار الذَّيلي).
- الشوك الإسكي، المجسوس مهبليًّا أو شرجيًّا، هو نقطةُ الحوض المفتاحية: مُرتكزُ الرباط العجزي الشوكي، وأضيقُ قطرٍ (بين الشوكين) في قناة الولادة نحو ١٠–١١ سم، والمستوى صفر لنزول الجنين، والموضعُ الذي يلتفّ حوله العصبُ الفرجي والأوعية الفرجية الباطنة — ومن ثمّ هدفُ الحصار الفرجي.
- الإسقاطات السطحية: المثانة الفارغة لا تُجَسّ ولا تصير كتلةً خامدة فوق العانة في الخطّ الأوسط إلا فوق نحو ٣٠٠ مل؛ والرحمُ يُجَسّ بطنيًّا عند نحو ١٢ أسبوعًا من الحمل ويبلغ السرّة عند نحو ٢٠؛ والأبهرُ ينشطر عند L4، وينقسم كلُّ حرقفيٍّ مشترك أمام المفصل العجزي الحرقفي حيث يعبر الحالبُ حافةَ الحوض.
- الفحص المهبلي ثنائي اليدين بالترتيب: عنق الرحم (القوام، الفوهة، إيلام الهزّ)، ثم الرحم (الحجم بالأسابيع، الوضع، الحركية)، ثم الأقبية (الشوكان الإسكيّان وحشيًّا، والكتل الملحقية)، ثم القبو الخلفي (عُقيداتٌ أو انتباج = جيب دوغلاس).
- الفحص الشرجي بالترتيب: النظر، ثم المقوّية في الراحة (المصرّة الباطنة)، ثم المقوّية بالعصر (المصرّة الظاهرة والعانية المستقيمية — وهو اختبار العصب الفرجي السريري)، ثم البروستاتا أو عنق الرحم أمامًا، والعجز والعصعص خلفًا، والحفرتان الإسكيّتان المستقيميّتان وحشيًّا، وأيّ كتلة، ثم القفّاز.
- البروستاتا في الفحص الشرجي: سويًّا بحجم الكستناء، متماسكة، ولها ثُلمٌ ناصف. التضخّمُ الحميد = ملساء متضخّمة تناظريًّا والثُّلم محفوظ (المنطقة الانتقالية). والسرطانةُ = قاسية وعرة غير متناظرة والثُّلم ممحوّ (المنطقة المحيطية — وهي التي تبلغها إصبعك).
الأوضاع والمسابر وانضباطُ وصف ما وجدت
الوضعيةُ التي تمنح الوصول هي نفسها التي تؤذي الأعصاب، ولا بدّ من تعلّم الأمرين معًا. وضعيةُ شقّ الحصاة (Lithotomy) — الاستلقاء على الظهر، والوركان مثنيّان مبعَدان، والساقان في الرِّكابين — تفتح العِجان لكلّ شيءٍ من رأب بضع العِجان إلى الخزعة عبر العِجان، وهي تعرّض أربعة أعصابٍ للخطر. والعصبُ الشظوي المشترك (Common fibular) هو الكلاسيكي: يلتفّ حول عنق الشظية ولا يعلوه إلا الجلد، فضغطُ القضيب الوحشي للرِّكاب يعطي هبوطَ قدمٍ يكتشفه المريض حين ينهض. والإفراطُ في ثني الورك أو تبعيده يشدّ العصبَ الفخذي تحت الرباط الأربي (ضعفُ بسط الركبة، وخَدَرُ الفخذ الأمامي الإنسي)؛ والإفراطُ في الثني قد يشدّ العصبَ الوركي، والعصبُ السدادي معرَّضٌ للضغط عند حافة الحوض. وإطالةُ الوضعية والساقان فوق مستوى القلب تعرّض الطرف السفلي لمتلازمة الحيّز أيضًا — ولهذا تُوقَّت الوضعيةُ الشديدة أو الطويلة وتُخفَّض الساقان دوريًّا. ونقطتان عمليّتان أخريان. فالتصويرُ بالأمواج فوق الصوتية تشريحٌ عند السرير: إذ تُستعمَل المثانةُ الممتلئة عمدًا نافذةً صوتية للمسح الحوضي عبر البطن، فتدفع غازَ الأمعاء جانبًا وتُمرِّر الصوتَ عبر سائلٍ ليبلغ الرحمَ والملحقات، بينما يستلزم المسحُ عبر المهبل مثانةً فارغة، لأن المسبار تجاوزها أصلًا وامتلاؤها لا يفعل إلا أن يُبعِد الأعضاء عنه. وأخيرًا، صِفْ ما تجد بعقارب الساعة في وضعية شقّ الحصاة، والثانيةَ عشرة أمامًا والسادسةَ خلفًا — شقٌّ عند السادسة، وفوهةُ ناسورٍ عند الرابعة — لأن هذا العُرف، وهو وحده، يتيح للطبيب التالي أن يجد ما وجدتَه بالضبط.
رجلٌ في الرابعة والسبعين في احتباس بولٍ حادّ، مثانتُه مجسوسةٌ حتى السرّة، وكربٌ لا يمسّه مسكّن. تُمرَّر قثطرة عيار ١٤، فتقف على نحو ١٥ سم ولا تتقدّم. والتشريحُ يسمّي الجاني قبل أن يمدّ أحدٌ يده إلى قثطرةٍ أخرى: فخمسة عشر سنتيمترًا هي منطقةُ الوصل البصلي الغشائي وعنقِ المثانة، والمرشَّحان تشنّجُ المصرّة الظاهرة أو بروستاتا متضخّمة. والتسلسلُ الصحيح أن يُرفَع القضيب عموديًّا ويُبقى ممدودًا، ويُزاد المزلّق وهلامُ التخدير الموضعي ويُنتظَر حتى يعمل، ويُطلَب من المريض أن يزفر أو يدفع، ثم تُجرَّب قثطرةٌ أكبر وأصلب — وهو ما يخالف الحدس لكنه الصواب، لأن القثطرة الأكبر تجتاز الإحليل البروستاتي حيث تلتفّ الصغيرةُ الرخوة على نفسها. أما القوّة فتنتج ممرًّا كاذبًا ونزفًا غزيرًا وتضيّقًا إحليليًّا بعد أشهر. فإن لم تمرّ بعد فالجوابُ ليس محاولةً ثالثة بل البابَ الآخر: يؤكّد القرعُ أو الأمواجُ فوق الصوتية امتلاءَ المثانة، فتدخل قثطرةٌ فوق العانة في الخطّ الأوسط على عرض إصبعين فوق الارتفاق، عبر شريط المثانة الذي قشَر الصفاق عن جدار البطن. طريقان، وعضوٌ واحد، والاختيارُ بينهما قائمٌ على التشريح وحده.
- القثطرة الإحليلية: الإحليل الأنثوي نحو ٤ سم ومستقيم؛ والذكري نحو ٢٠ سم بمنعطفين — ارفع القضيب عموديًّا لإلغاء المنعطف القضيبي المتحرّك. وتُلقى المقاومة عند الصماخ الظاهر، والوصل البصلي الغشائي (المصرّة الظاهرة)، وعنق المثانة؛ ولا تنفخ البالون قبل رؤية البول، وأعِدْ دائمًا القُلفة المسحوبة.
- القثطرة فوق العانة لا تجوز إلا في مثانةٍ ممتلئة ارتفعت خارج الحوض وقشَرت الصفاق عن جدار البطن الأمامي؛ ويُدخَل في الخطّ الأوسط على نحو عرض إصبعين فوق الارتفاق. والمثانةُ غير الممتلئة، وسوابقُ جراحة أسفل البطن، وسرطانُ المثانة المشتبَه، هي مضادّات الاستطباب الكلاسيكية.
- الحصار الفرجي: عبر المهبل، والإبرة إنسيَّ الشوك الإسكي وأسفلَه مباشرةً؛ ويغطّي S2–S4 (العِجان وأسفل المهبل والفرج وحافة الشرج) لكنه لا يغطّي ألم تقلّص الرحم، فهو حشويّ يسير إلى T10–L1.
- الحصارات المحورية: النخاع ينتهي عند L1/L2، فيوضَع التخدير النخاعي عند L3/L4 أو L4/L5 بالاستعانة بخطّ توفييه بين العُرفين. ويحتاج المخاضُ T10–L1 للمرحلة الأولى وS2–S4 للثانية؛ وتحتاج القيصريةُ حصارًا حتى T4. أما الحصار الذَّيلي فيدخل الحيّز فوق الجافية نفسه عبر الفُرجة العجزية.
- بزلُ رتج دوغلاس والتصريف عبر المهبل يمرّان من القبو الخلفي إلى جيب دوغلاس — أخفض نقاط الجوف الصفاقي عند المرأة المنتصبة. وخزعةُ البروستاتا: عبر المستقيم قصيرة لكنها تحمل خطر الإنتان؛ وعبر العِجان تتجنّب جراثيم المستقيم بثمن تخديرٍ أكثر واحتباسٍ أكثر.
- وضعيةُ شقّ الحصاة تعرّض للخطر العصبَ الشظوي المشترك (ضغط الرِّكاب عند عنق الشظية ← هبوط قدم)، والعصبَ الفخذي (إفراط ثني الورك)، والوركيَّ والسداديَّ، وإن طالت فحيّزاتِ الطرف السفلي. وصِفْ موجودات العِجان بعقارب الساعة والثانيةَ عشرة أمامًا.
- إدخال قثطرة فوق العانة في مثانةٍ ليست ممتلئة بوضوح. فالمثانة الممتلئة وحدها هي التي ترتفع خارج الحوض وتقشُر الصفاق عن جدار البطن؛ وفي الفارغة يعبر المِبزَل نفسُه الصفاقَ والأمعاء. أكِّدِ الامتلاء بالقرع أو بالأمواج فوق الصوتية في كلّ مرّة بلا استثناء.
- توقُّع أن يزيل الحصارُ الفرجي ألمَ المخاض. فهو يخدّر مجال S2–S4 الجسمي في العِجان وحده؛ أما ألم تقلّص الرحم فحشويّ يبلغ النخاع عند T10–L1، فتظلّ الأمّ تحسّ كلَّ طلقٍ كما هو. والوعدُ بغير ذلك يهدم الثقة في أسوأ لحظةٍ ممكنة.
- استعمال القوّة حين تلقى القثطرة مقاومةً عند نحو ١٥ سم عند الرجل. فذلك الموضع هو الوصل البصلي الغشائي والبروستاتا؛ والجوابُ مدٌّ ومزلّقٌ وهلامٌ مخدّر واسترخاءٌ وقثطرةٌ أكبر وأصلب — لا أصغر، ولا قوّةً أبدًا، فالقوّة تصنع ممرًّا كاذبًا وتضيّقًا.
أثناء المخاض تُجري طبيبةٌ حصارًا عبر المهبل بجسّ نتوءٍ عظمي على الجدار الحوضي الوحشي وحقنِ مخدّرٍ موضعي إنسيَّه وأسفلَه مباشرةً. أيَّ مَعلمٍ استعملت؟ وما الذي لن يزيله الحصار؟
- يُفحَص الحوض بالمعالم لا بالنوافذ: العُرف الحرقفي (L4، خطّ توفييه)، والحُديبة الحرقفية (L5)، وASIS، والارتفاق العاني والحُديبة العانية (قاعدة الفتق)، والحدبة الإسكية، والفُرجة العجزية والعصعص — وفوق ذلك كلِّه الشوك الإسكي، المجسوس مهبليًّا أو شرجيًّا.
- يحمل الشوك الإسكي أربعة معانٍ في آنٍ واحد: الرباط العجزي الشوكي، وأضيق أقطار قناة الولادة بين الشوكين، والمستوى صفر لنزول الجنين، والموضع الذي يلتفّ حوله العصب الفرجي — ومن ثمّ هدف الحصار الفرجي الذي يغطّي S2–S4 ولا يغطّي أبدًا ألم التقلّصات من T10–L1.
- الفحوص منهجية: ثنائي اليدين عبر المهبل (عنق الرحم، والرحم، والأقبية، والقبو الخلفي وجيب دوغلاس)، وعبر المستقيم (المقوّية في الراحة وبالعصر، والبروستاتا بثُلمها الناصف أو عنق الرحم، والعجز، والحفرتان الإسكيّتان المستقيميّتان، وأيّ كتلة) — دائمًا بشرحٍ وموافقةٍ وخصوصيةٍ ومرافقٍ موثَّق.
- كلُّ إجراءٍ حوضي مَعلمٌ صار نافعًا: قثطرةٌ على امتداد إحليلٍ مستقيم طولُه ٤ سم أو إحليلٍ مزدوج الانعطاف طولُه ٢٠ سم؛ ووخزٌ فوق العانة لا يجوز إلا في مثانةٍ ممتلئة قشَرت الصفاق؛ وتخديرٌ نخاعي تحت L2 عند خطّ توفييه بأهدافِ T10–L1 وS2–S4 وT4 في المخاض والقيصرية؛ وحصارٌ ذَيليّ عبر الفُرجة العجزية؛ وبزلٌ عبر القبو الخلفي؛ وخزعةُ بروستاتا عبر المستقيم أو عبر العِجان؛ ووضعيةُ شقّ الحصاة التي تشتري الوصول بثمن العصبين الشظوي المشترك والفخذي.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Pelvis and Perineum: surface anatomy and clinical cases.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — Pelvis and Perineum: surface anatomy, pelvic examination, pudendal and caudal blocks.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — Surface anatomy of the pelvis and perineum; catheterisation and suprapubic puncture.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The pelvis: living anatomy and applied topography.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Pelvis: bony landmarks, ischial spine and sacrospinous ligament, male and female urethra.
- TeachMeAnatomy — Surface Anatomy of the Pelvis; The Pudendal Nerve; Urethral Catheterisation.
